Pap test: la diagnosi precoce dei tumori al collo dell’utero

Per diffusione il tumore al collo dell’utero fino a qualche tempo fa era secondo esclusivamente al tumore della mammella ed oggi, grazie anche alle forme di prevenzione, strettamente correlate ad un’opera di diffusione delle indagini precoci come il pap test, è sceso al quinto posto come diffusione nell’ambito dei carcinomi a maggior incidenza nella popolazione femminile giovane.

Pap test e tumore al collo dell’utero

Il pap test è un esame di estrema importanza ed utilità in quanto il tumore al collo dell’utero, anche noto come carcinoma della cervice uterina, ha una progressione abbastanza lenta e quindi, se la diagnosi viene effettuata precocemente, lo si può curare senza interventi invasivi e con rispetto, quindi, della integrità dell’organo e delle sue funzioni.

Dall’esame dei campioni citologici prelevati si raccolgono numerosissime informazioni anche di altro tipo, ad esempio eventuali presenze di lesioni di natura precancerosa. Anche molto importante è l’eventuale diagnosi di infezione da papilloma virus (HPV). Questo particolarissimo virus è un agente d’infezione appartenente ad una vastissima famiglia virale, alla quale appartengono anche molti virus che non costituiscono un pericolo per l’organismo della donna e, in ogni caso, non associati ad alcun rischio tumorale.

Però di recente si è venuti a scoprire che taluni di questi ceppi di virus sono implicati direttamente nella genesi del tumore al collo dell’utero. Dopo aver infettato la cervice uterina questi microorganismi iniettano il proprio DNA all’interno dei nuclei cellulari, le cellule infettate iniziano a moltiplicarsi a ritmi vertiginosi. Non dimentichiamo, però, che parecchie tra le infezioni da papilloma virus possono regredire anche autonomamente senza aver generato danni all’organo dell’apparato riproduttivo femminile.

Dagli esami citologici viene raccolta una gran quantità di dati sugli equilibri endocrini femminili poiché molti ormoni sessuali sono implicati nella maturazione cellulare relativa ad alcuni strati dell’endometrio. Il pap test, poi, permette anche l’evidenziazione di qualche eventuale infezione batterica o micotiche come, ad esempio, la candida.

Pap test: cosa è il tumore al collo dell’utero?

Il tumore al collo dell’utero inizia il suo sviluppo allorquando qualcuna delle sue cellule inizia a crescere senza controllo alcuno. Fra i più comuni fattori di rischio troviamo il rapporto sessuale non protetto, un deficit immunitario, uno squilibrio ormonale tanto indotto quanto naturale. Certe tipologie di tumore, come anche, appunto, quello di cui stiamo parlando, quello al collo dell’utero, si palesano per la maggior parte su pazienti giovani, qualcun’altra, invece, come quella che attacca l’endometrio (strato interno) dell’utero, o anche il seno, possono essere diffusi anche tra pazienti più anziane.

L’inizio della patologia è, in genere, asintomatico (a maggior ragione se il tumore interessa il collo dell’utero); solamente dopo inizia a comparire qualche sintomo come, ad esempio, l’ematuria (le urine si macchiano di sangue), dolori nella parte bassa dell’addome o anche alla schiena e una minzione dolorosa.

Questo tumore si può prevenire soprattutto adottando adeguate misure di igiene intima e stili di vita sani ed attivi (evitare l’uso di alcool e fumo, prodotti con additivi di natura chimica e vita sedentaria), e praticando rapporti sessuali protetti con metodi meccanici a barriera (ad esempio il preservativo).

Come si esegue il pap test

Il pap test, come già specificato, è un esame di tipo citologico che analizza, con l’ausilio di un microscopio, eventuali alterazioni cellulari relative alle cellule della cervice uterina. Per tale analisi è indispensabile il prelievo di una piccola quantità di tali cellule le quali verranno poi sottoposte all’analisi in laboratorio. La durata di un pap test è di circa dieci minuti, tipicamente senza provocare dolori alle pazienti potendo avere qualcuna di esse solo qualche lieve fastidio.

Il un primo momento si invita la paziente a denudarsi dalla vita in giù per poi accomodarsi, sdraiata supina sul lettino apposito divaricando leggermente le gambe. Il medico quindi inserirà lo speculum, uno strumento che occorre per la visione dell’interno della vagina e che, in questo caso, aiuta anche perché aumenta l’apertura della vagina quel tanto che basta perché sia possibile il prelievo.

Con delicatezza si inserisce una spatola speciale che, unitamente ad uno spazzolino apposito riesce a raccogliere una piccola quantità di muchi uterini prelevati dal canale cervicale e dal collo. Questi campioni, composti da cellule cosiddette “da esfoliazione”, saranno poi analizzati in laboratorio con l’aiuto di specifici sistemi di colorazione ed un esame svolto con apparecchiature elettroniche computerizzate.

Pap test e intervento di isterectomia

Uno degli ultimi rapporti relativi al tumore della cervice redatti dal Centro per il Controllo e la Prevenzione delle malattie ha effettuato una stima secondo cui sono ben 22 milioni le donne negli Usa che hanno eseguito il pap test senza che in realtà fosse necessario. Il motivo? Essere state sottoposte ad un’operazione di isterectomia. Sono ancora tante le donne negli Stati Uniti sottoposte a tale esame in casi non necessari, dal momento che tale intervento asporta chirurgicamente il collo dell’utero nella gran parte dei casi (almeno il 94% secondo tale stima). Queste donne, di conseguenza, non necessitano di alcuno screening per il cancro della cervice, anche in virtù del fatto che si tratta di una pratica che è stata sconsigliata da tutte le più importanti organizzazioni addirittura dal 2002. Lo stesso studio ha messo in evidenza come in queste situazioni ogni tipo di beneficio che si potrebbe ricavare dall’esecuzione dello screening dovrebbe essere raffrontato con i danni in grado di insorgere. Si tratta di danni che possono corrispondere, ad esempio, a dei test falsamente positivi, che possono portare nelle pazienti uno stato di ansia e lo stimolo a concludere il prima possibile delle procedure molto invasive.

Pap test e il nuovo programma di screening con il test HPV

Il virus HPV è praticamente la causa del carcinoma del collo dell’utero ed è il primo tumore che è stato riconosciuto da parte dell’OMS come completamente legato ad un’infezione, anche grazie alla scoperta del prof. Harold Zur Hausen nel 1976, che l’ha portato a vincere il premio Nobel nel 2008. Al giorno d’oggi, i programmi di screening in Italia stanno pian piano utilizzando il test HPV sostituendolo al pap test come primo esame di screening per la prevenzione di questo tipo di carcinoma. Lo screening con test HPV viene proposto alle donne che hanno un’età compresa tra 30 e 35 anni, in associazione con la Vaccinazione anti-HPV che viene messa a disposizione delle ragazze che hanno compito almeno 12 anni. Ci sono circa 120 tipologie riconosciute di virus HPV, ma solamente 12 sono quelle in grado di portare allo sviluppo del cancro del collo dell’utero e sono stati denominati oncogeni o ad elevato rischio. In realtà, però, solamente l’infezione che dura nel tempo può portare allo sviluppo di lesioni pre-tumorali e al tumore. Lo screening per tale carcinoma ha esattamente lo scopo di rilevare le infezioni più persistenti derivanti da tipologie oncogene di virus HPV. Fino a questo momento in Italia il primo test di screening in merito alla prevenzione di tale carcinoma è stato il Pap test, che serve a individuare le alterazioni che hanno colpito le cellule. Dal momento in cui, però, gli studi scientifici hanno messo in evidenza come il test HPV presenti una maggiore efficacia in confronto al Pap test, anche sul territorio italiano sono partiti i primi programmi di screening con questo nuovo esame. Si tratta di un test molecolare di laboratorio che consente di rilevare o meno la presenza di tale virus prima che possa causare dei danni alle cellule.

Il pap test in gravidanza

Nel momento in cui ha inizio la gravidanza c’è la possibilità che l’ostetrica piuttosto che il ginecologo suggeriscano alla futura mamma di effettuare il pap-test. In modo particolare, questa eventualità prende sempre più forma nel caso in cui la donna non sia mai stata sottoposta ad un tale esame oppure se l’ha fatto, ma da più di tre anni. Nella maggior parte dei casi le future mamme sono ansiose circa il fatto che tale test possa andare a causare dei danni alla gravidanza e a provocare fastidio o disturbo al feto. Nulla di tutto questo è vero, dal momento che l’esecuzione di questo esame è possibile e sicura anche per il bambino che dovrà nascere. In ogni caso, non si può considerare il Pap test come un vero e proprio esame di routine da effettuare nel corso della gravidanza. Dal momento che per l’esecuzione del Pap test serve usare lo speculum, piuttosto di frequente le donne in gravidanza possono sentire un po’ di fastidio. Si tratta di un inconveniente che però è reso necessario dal fatto che l’ostetrica deve osservare il collo dell’utero per poter effettuare l’asportazione delle cellule corrette. In modo specifico durante la gravidanza, capita piuttosto di frequente che nelle ore che seguono il pap-test si verifichino delle perdite di sangue a livello del collo dell’utero. Di conseguenza, è bene che le future mamme non si preoccupino se capiti di notare delle macchie sugli slip. Infatti, la perdita di sangue non arriva dall’interno dell’utero, ma solamente dai graffi che sono stati necessari per prelevare delle cellule dal collo dell’utero.

Donne giovani e pap test

L’HPV si caratterizza per essere un’infezione che si trasmette per via sessuale. Ecco spiegato il motivo per cui le fasce d’età che sono maggiormente a rischio sono ovviamente quelle più giovani. In questi casi, infatti, il tasso di insorgenza dell’infezione è più alto, anche se è bene sottolineare come nella maggior parte dei casi le infezioni sono temporanee, dal momento che guariscono in maniera spontanea dopo qualche mese. Nelle donne più giovani, di conseguenza, possono svilupparsi delle infezioni derivanti da HPV, ma sono ben poche quelle che acquisiscono un carattere di persistenza. Di conseguenza, per le donne più giovani, almeno per il momento, il pap test rimane l’esame più efficace per svolgere un’efficace azione di prevenzione rispetto al tumore del collo dell’utero.

Come interpretare i risultati di un pap test

Il modo di descrivere quanto risulta da un pap test nel corso degli anni si è evoluto in modo radicale per tappe successive: si è passati dall’uso di scale numeriche molto semplici (CIN 1, CIN 2, CIN 3, che poi si sostituirono con SIL di alto e basso grado), ad un metodo che implica una descrizione analitica dei risultati. A causa di ciò al giorno d’oggi interpretare i risultati di un pap test è possibile solo ai medici, per cui il medico va contattato in via preventiva per poi avere una corretta interpretazione (e spiegazione) di quanto è emerso dall’esame del pap test.

Uno dei limiti maggiori del pap test non è tanto come interpretarne i risultati in modo preciso, quanto l’eventualità che qualche situazione che può venir considerata a rischio non possa migliorare in modo autonomo. Vale a dire che se anche l’esito del pap test non rientra tra i valori fisiologici, qualche eventuale alterazione sospetta potrebbe essere poi esclusa con un successivo esame o accertamento.

Quest’aspetto che, occorre però sottolineare, non comporta rischi fisici di alcun genere per la paziente, potrebbe però ripercuotersi psicologicamente in modo molto negativo per la donna. Si pensi, per esempio, agli stress ed alle ansie inutili che una diagnosi infausta potrebbe poi far insorgere nella giovane paziente. Oltretutto andrebbe poi considerata l’ipotesi, attendibile secondo parecchi psicologi, secondo la quale concentrarsi ripetutamente ed intensamente su un problema di natura fisica potrebbe poi condurre all’insorgere reale di quel problema.

La superficialità o, peggio, gli eventuali errori diagnostici sono, quindi, un problema di estrema gravità, capace di generare traumi psicologici dalle conseguenze rilevanti ed andrebbero quindi considerati dai medici prima di generare stress ed ansie inutili.

Un processo infettivo causato da un papilloma virus, infatti, come già scritto sopra potrebbe anche essere soggetto ad una regressione autonoma. E’ un fenomeno assolutamente non infrequente nelle donne in giovane età e solo nelle donne via via meno giovani la probabilità che lo stato infettivo sia una situazione ormai cronicizzata e quindi più probabilmente inguaribile si fa sempre più grande.

A causa di ciò il pap test e la relativa eventuale diagnosi di infezione dovuta a papilloma virus non va associata per forza a rischi maggiori di sviluppare il carcinoma al collo dell’utero o qualsiasi altra forma tumorale in quella sede. Nonostante ciò, però, essa è un fondamentale presupposto per poi eseguire altri controlli in modo più frequente per ottenere un monitoraggio delle fasi evolutive del processo infettivo. Il permanere della malattia, difatti, è l’elemento che da solo può provocare ritardi o, addirittura, anche impedire che le lesioni possano guarire autonomamente. Allo stato attuale si stanno proponendo delle campagne vaccinatorie utili per la protezione della donna dalla infezione causata da HPV che presentino maggiori rischi di sviluppo del tumore. Occorre, comunque, ricordare che anche le donne che si siano sottoposte alle vaccinazioni contro il papilloma virus E’ NECCESSARIO che proseguano lo screening utilizzando il pap test.

Pap test con risultati anomali: che fare?

Nel caso si ottenga un risultato anomalo del pap test di norma si eseguono ulteriori indagini ed esami di accertamento diagnostico o anche di screening (per esempio, si potrebbe effettuare un HPV DNA test). In taluni casi, al contrario, si consiglia di eseguire nuovamente il pap test e, magari, di effettuarlo con frequenze superiori (ogni anno, per esempio). In altre situazioni la paziente viene sottoposta ad ulteriori esami diagnostici come, ad esempio, la colposcopia, una metodica che permette al medico una visualizzazione diretta delle superfici del collo dell’utero e della vagina. Anche in questa situazione se viene raccomandato di effettuare anche qualche test ulteriore non va associata necessariamente al sospetto della presenza di carcinomi, ma solo di condizioni che necessitano di esami più approfonditi.

Ad esempio ripetere un pap test si ritiene necessario se si riscontrano processi infiammatori, errori nelle procedure di conduzione del precedente pap test, o, infine, se la paziente non ha osservato scrupolosamente le indicazioni per la preparazione al pap test medesimo.

Pur essendovi pareri discordanti a tal proposito, i ricercatori attribuiscono in media al pap test una precisione diagnostica che non va oltre il quaranta, massimo cinquanta percento, se valutiamo il parere dei più scettici, mentre una valutazione più ottimistica da parte di altri studiosi si aggira tra l’ottanta ed il novanta percento.

Quando va eseguito il pap test?

Il pap test non va eseguito in un periodo troppo vicino ad un ciclo mestruale, ad un rapporto sessuale o ad una lavanda vaginale. Per precisione, è meglio aggiungere che andrebbero anche osservate le regole seguenti:

Effettuare il prelievo citologico nel lasso di tempo tra i tre / cinque giorni successivi alla fine di un ciclo mestruale ed i tre /cinque giorni precedenti il ciclo mestruale successivo;
Non avere rapporti sessuali nei due giorni precedenti l’esame;
Non procedere ad irrigazione vaginale, all’aspersione con creme o all’applicazione di ovuli vaginali nei tre /cinque giorni precedenti l’esame;
Il pap test lo si può eseguire anche durante una gestazione senza che il feto ne possa subire alcun danno; la gravidanza, di per se, non è associabile in modo alcuno ad aumenti dei rischi di contrarre tumori al collo dell’utero, risulta evidente che effettuare un pap test è una buona scelta SOLO se ve ne siano reali motivazioni;
Il primo pap test andrebbe eseguito precocemente, non oltre un’età compresa tra i ventuno ed i venticinque anni; le linee guida internazionali al riguardo ormai concordano nel non ritenere utile, anzi, nello sconsigliare, eseguire un pap test con la metodica dello screening prima di aver compiuto il ventunesimo anno d’età. Nel nostro Paese viene raccomandata l’esecuzione di un pap test a venticinque anni, per poi effettuarne altri ogni tre anni se ciascuno continua ad essere negativo.
La donna vergine, invece, si può sottoporre al pap test anche senza l’imene lesionato; naturalmente il medico, che dovrà essere preventivamente informato, dovrà adottare tecniche di prelievo più delicate e non utilizzerà divaricatori. Il risultato del pap test, dato che sarà più difficile prelevare i residui cellulari, potrebbero essere, però, meno accurati. Ciò nonostante occorre ricordare che le donne che non abbiano mai avuto un rapporto sessuale corrono pochissimi rischi di insorgenza di tumore al collo dell’utero, per cui i programmi di screening solitamente non tengono conto delle donne vergini.
Sarebbe sempre bene ripetere i pap test anche a menopausa avvenuta, e proseguire anche fino ai sessantacinque /settant’anni, in quanto il pap test fornisce indicazioni utili anche in merito allo stato di salute dell’endometrio uterino;
Se non si conoscono fattori di rischio specifici o qualche particolare predisposizione (abitudine al rapporto sessuale promiscuo, fumare, HIV, ecc.) dopo il venticinquesimo anno d’età il pap test lo si dovrebbe ripetere una volta ogni tre anni, per poi effettuare l’HPV DNA test una volta ogni cinque anni superato il trentacinquesimo anno d’età e se ogni test da risultati negativi.
Se un pap test fornisce un risultato anomalo, lo specialista potrebbe indurre la paziente ad effettuare qualche altro test (ad esempio una colposcopia), oppure a ripetere lo stesso pap test dopo non molto tempo.

Anche per le donne che non ne abbiano mai effettuato uno, è sempre consigliabile iniziare ad effettuare un pap test, non è mai troppo tardi per pensare ad una diagnosi precoce. Speriamo che questo articolo abbia sufficientemente posto in evidenza come un pap test sia un esame non difficile, non doloroso e come possa salvare parecchie vite umane. E se anche si dovessero ricevere risultati “non in linea con le aspettative”, è inutile farsi assalire dal panico perché in moltissimi casi questi sono originati dalla presenza di una lesione pressoché innocua ed anche perché con una diagnosi precoce anche un tumore può essere debellato in un numero elevato di casi.