La Prolattina (PRL) è un ormone polipeptidico prodotto da un particolare tipo di cellule, definite lattotrope, situate nell’ipofisi anteriore; esse rappresentano il 10-30% della ghiandola ipofisaria in condizioni normali mentre in gravidanza tale massa cellulare aumenta fino al 70% essendo un ormone importantissimo per l’allattamento.
Per iperprolattinemia si suole considerare valori nel sangue >20-25 µg/l nella donna e >15-20 nell’uomo µg/l ricordando che all’origine di un innalzamento della prolattina possono esserci sia cause fisiologiche che patologiche.
Cause
Tra le cause di ipersecrezione fisiologica sono da ricordare:
- Gravidanza; aumentando quest’ormone nel secondo trimestre e raggiungendo il suo massimo picco al momento del parto
- Allattamento e suzione del capezzolo; in concomitanza con la caduta degli estrogeni tipica del post-parto
- Stimolazione della parete toracica
- Sonno
- Stress
Escluse tali circostanze, sappiamo che la prima e più frequente causa di ipersecrezione patologica della prolattina sono i farmaci in particolar modo quelli che riducono le concentrazioni di dopamina, molecola che in condizioni normali controlla, frenandola, la secrezione della stessa prolattina: oppiacei, neurolettici, metildopa, reserpina, cimetidina, ranitidina, alcuni antidepressivi come l’amitriptilina, gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), alcuni calcio-antagonisti come il verapamil, gli estrogeni etc.
Esiste poi una circostanza denominata macroprolattinemia , per lo più idiopatica, in cui risulta un aumento dei livelli plasmatici di PRL ad alto peso molecolare ovvero di complessi costituiti dall’unione dell’ormone con anticorpi circolanti di tipo IgG; tale entità è da sospettarsi in tutti quei casi in cui all’aumento dei livelli ematici di prolattina non fanno seguito sintomi o segni caratteristici dello stesso. La diagnosi richiede determinazioni della PRL tramite precipitazione con polietilenglicole e non è necessario alcun trattamento.
Ulteriori condizioni in cui la PRL può innalzarsi in modo patologico sono rappresentate da patologie sistemiche croniche come l’ipotiroidismo, la cirrosi¸ l’insufficienza renale cronica e dalle lesioni dell’ipotalamo e/o del peduncolo ipofisario che alterano dunque, in modo diretto o indiretto, il sito di produzione dell’ormone per esempio ipofisiti, tumori comprimenti il peduncolo, radiazioni, cisti della tasca di Rathke, traumi etc.
In ultimo, ma non meno importante, l’iperprolattinemia può essere causata dalla produzione ectopica di prolattina, cosa che accade nella maggior parte dei casi in presenza di un prolattinoma, l’adenoma secernente dell’ipofisi più frequente.
Sintomi
Vi sono alcuni sintomi che possono far sospettare l’iperprolattinemia, sia per le donne che per gli uomini. La donna, in questa condizione, soffre generalmente di amenorrea, cioè la mancanza di mestruazioni, e la mancanza di ovulazione. Vi sono forme lievi di iperprolattinemia che portano al solo ritardo mestruale.
Altro sintomo sono le piccole perdite di latte dal seno, la galattorrea. Generalmente, con l’iperprolattinemia, il desiderio sessuale è in diminuzione o assente, sia per l’uomo che per la donna. Negli uomini anche gli spermatozoi subiscono una diminuzione di produzione e, molto raramente, la ginecomastia. Per entrambi i sessi, un sintomo potrebbe essere il mal di testa. In questo caso vi possono essere altri problemi derivati, perché l’iperprolattinemia genera adenoma, e conseguente compressione. La compressione va a causare ipopituitarismo, disturbi alla vista e neurologici.
Prolattinoma e adenoma
Dopo la somministrazione di farmaci, le altre cause più ricercate per l’iperprolattinemia sono l’adenoma e il prolattinoma. Quest’ultimo è la causa di più della metà degli adenomi all’ipofisi. Il prolattinoma si presenta in due forme, a seconda delle dimensioni. Entro i 10 millimetri è un microprolattinoma, frequentissimo nelle donne. Al di sopra di queste dimensioni viene chiamato macroprolattinoma, e la sua incidenza è simile in entrambi i sessi.
Generalmente un microprolattinoma raramente aumenta di dimensione, ma l’adenoma potrebbe aumentare di dimensioni con gli estrogeni.
Diagnosi
La diagnosi di iperprolattinemia si fa tramite prelievo di sangue ma, tenendo conto che la prolattina è un ormone i cui livelli sono influenzati tantissimo dallo stress, sarà necessario effettuare più determinazioni in condizioni basali (di solito 2-3 a distanza di 15-20 minuti l’una dall’altra). Un valore persistentemente >25 µg/l confermerà l’ipotesi diagnostica.
Il problema principale, a questo punto, consiste nella differenziazione delle iperprolattinemie fisiologiche, patologiche e, entro queste ultime, di quelle tumorali. Non esistono, ad oggi, valori specifici che ci permettano di differenziare in modo netto l’una dall’altra causa tuttavia, escluse le cause fisiologiche, valori ematici di prolattina superiori a 250 µg/l sono diagnostici, in genere, di un adenoma ipofisario secernente PRL, valori superiori ai 100 µg/l possono essere o meno indicativi microprolattinoma (prolattinoma delle dimensioni inferiori ai 10 mm) mentre livelli al di sopra del normale ma inferiore a 100 µg/l possono essere dovuti a cause neoplastiche così come a quelle non neoplastiche.
Nel forte sospetto, dunque, di lesioni ipofisarie/ipotalamiche l’indagine di scelta è senza alcun dubbio la risonanza magnetica (RM)
Trattamento
La gestione dell’iperprolattinemia è ovviamente differente a seconda della causa eziologica.
Se questa sarà ipotizzato essere causa dell’uso di alcuni farmaci, sarà necessario sospendere i farmaci in questione e successivamente ripetere le determinazioni della PRL; se il problema risiederà invece nelle patologie sistemiche da cui il paziente è affetto si proverà, se possibile, a correggerle (per esempio si tratterà l’ipotiroidismo con ormoni tiroidei sostitutivi); se, in ultimo, si confermerà mediante imaging la presenza di un prolattinoma o la causa non sia correggibile agendo a monte, il trattamento di prima linea resta, ad oggi, quello farmacologico utilizzando agonisti dopaminergici come la Bromocriptina o la Cabergolina. Ovviamente il paziente dovrà essere continuamente tenuto sotto controllo con prelievi del sangue e RM, in genere annuali.
Nel caso dei prolattinomi si opterà per il trattamento chirurgico qualora la risposta al farmaco non si mostri adeguata, il paziente non tolleri la terapia medica o vi siano segni e sintomi di compressione di strutture importanti cerebrali).
Nonostante l’efficacia immediata del trattamento chirurgico, i risultati a lungo termine non sono sempre soddisfacenti essendo possibile una recidiva nel 50-80% dei casi per i macroprolattinomi; per ridurne la frequenza si consiglia quindi una terapia postchirurgica prolungata con agonisti dopaminergici.
Fonti e bibliografie
- Società Italiana Neurochirurgia (SINch).
- Endocrinologia Clinica. A. Lenzi, G. Lombardi, E. Martino, R. Vigneri; Ed. Minerva Medica; 2017
- Medicina Interna. Compendio essenziale per la pratica clinica. Gerd Herold; Ed. Monduzzi Editoriale; 2015
