Epatite C: cause e sintomi, complicazioni e cure

Il virus che trasmette l’epatite C può essere all’origine di patologie importanti al fegato, per esempio carcinomi e cirrosi, se il caso raggiunge una gravità “importante”, l’unico rimedio per aver salva la vita è sottoporsi ad un trapianto. Eppure la maggior parte dei soggetti colpiti da questo virus dell’epatite C non accusa una particolare sintomatologia e resta all’oscuro della propria patologia fino al momento in cui, a volte anche dopo parecchi anni dall’evento infettivo, questa non fa il syuo esordio con una sintomatologia che spesso è anche severa.

Fra le ben 6 tipologie di virus che determinano l’insorgenza dell’epatite C, A, B, D, E e, infine, G, l’HCV, quindi quello associato alla epatite C, è proprio il più dannoso, non solo perché i suoi “danni al lungo termine” sono i più gravi, ma anche per il fatto che non esistano vaccini in grado di svolgere una buona prevenzione per questo contagio (cosa che, invece, accade per le epatiti B ed A).

Storia

L’epatite C è una malattia virale la cui ufficialità fu annunciata nel 1987, a seguito di molte ricerche partite negli anni Settanta in America, quando al National Institutes of Health, il gruppo di studio sulle Malattie Infettive di Medicina Trasfusionale, capitanato dal dottor Harvey Alter, riuscì a documentare che i pazienti con epatite in seguito ad una trasfusione, non fossero stati contagiati da quella del tipo A o B.

Dovettero però passare molti anni prima che fosse individuato e isolato il nuovo virus, tanto che in quegli anni di ricerca, questo tipo di epatite venne chiamato non A non B (NANBH), a significare come non vi fosse ancora un riscontro certo sulla causa di queste epatiti da trasfusione. Solo dopo una decina d’anni, la ricerca riuscì ad individuare il virus, grazie a delle nuove tecniche di clonazione molecolare.

La ricerca, condotta dalla Chiron Corporation e dal Center for Disease Control and Prevention, fu condotta dai dottori W. Bradley, Michael Houghton, Qui-Lim Choo e George Kuo. Una volta individuato il virus si poté procedere alla messa a punto dei test per la diagnosi dell’epatite, chiama quindi successivamente C, quando, dopo la conferma dell’anno seguente da parte di Alter, nel 1989 vi fu la pubblicazione ufficiale della scoperta sulla prestigiosa rivista Science. Era dunque il virus denominato HCV a scatenare le epatiti dopo le trasfusioni, e quindi a poter dare delle indicazioni terapeutiche e preventive per la malattia. Insieme all’epidemia di AIDS della fine degli anni 80, l’epatite C condusse ad un maggiore controllo del sangue per trasfusioni, permettendo una forte riduzione dei rischi.

I due ricercatori Houghton e Alter furono insigniti anche di premi, per la loro scoperta, in particolare nel 2000, con la consegna del Laker Award per la ricerca medica, la scoperta e i test di diagnosi sull’epatite C.

Grazie a loro, l’incidenza della malattia è stata molto ridotta con i test diagnostici sul sangue da trasfusione, e nei soli Stati Uniti è drasticamente calata dal 30 per cento registrato all’inizio degli anno 70 fino ad una percentuale vicinissima allo zero negli anni 2000.
Purtroppo non tutti i paesi hanno adottato efficaci misure di prevenzione, specialmente nel campo delle trasfusioni e delle informazioni, e oggi i malati di epatite C sono stimati tra i 130 e 170 milioni in tutto il mondo, tra l’1 e il 2 per cento della popolazione totale.

Secondo la medicina statistica, il 27 per cento delle cirrosi accertate, e il 25 per cento degli epatocarcinomi, il tumore del fegato, è imputabile all’epatite C. L’Italia ha circa 1 milione di persone che hanno contratto l’epatite C, e le statistiche degli ultimi anni hanno segnalato una forte diminuzione dei nuovi casi, grazie alla prevenzione. Sembra però che solo 300 mila siano effettivamente i diagnosticati nel nostro paese, a causa della iniziale natura asintomatica dell’epatite C. Ormai da venti anni, la sterilizzazione degli strumenti chirurgici e gli strumenti monouso hanno fatto crollare le infezioni, che oggi sono di 1 caso ogni 300 mila abitanti. Purtroppo, i più soggetti all’infezione restano i malati di HIV, in cui il 25 per cento contrae anche l’epatite C, peggiorando ancor di più il quadro clinico.

Con i test oggi l’epatite C viene facilmente diagnosticata, e il tipo di analisi, detta reazione polimerasica a catena, riesce a indicare anche il genotipo dell’infezione, fornendo migliori informazioni sulla terapia da seguire. Questo inoltre permette una mappatura dell’epidemia, a seconda del paese e del genotipo, che risulta essere diffuso. L’Europa vede una maggiore prevalenza del tipo 1b, mentre l’America settentrionale ha una maggiore incidenza di genotipo 1a.

Sintomi

L’epatite C, come già visto, spesso rimane asintomatica a lungo. Quando, invece, compaiono i sintomi, questi sono piuttosto vaghi e in massima parte limitati all’insorgere di nausee, inappetenza, sensazione di affaticamento generalizzato, intolleranza agli alcolici ed a cibi grassi, e, infine, a dolori di lieve intensità nella zona epatica, che si accentuano un po’ se si palpa la zona.

Se non si interviene con le terapie del caso l’infezione da epatite C tende tipicamente a cronicizzare, e, a poco a poco, mina la salute epatica. Ma anche quando ciò sia già avvenuto il soggetto potrebbe ancora non avvertire una particolare sintomatologia, anche per qualche decennio. Quando si giunga a stadi avanzati, invece, le alterazioni al fegato fanno insorgere una sintomatologia importante, per esempio l’ittero (gli occhi e la pelle si colorano di giallo), la comparsa di pruriti in diverse aree, nausee, vomito, febbri leggere e dolori addominali.

Decorso e complicazioni

Differentemente dall’epatite B, la quale per gli adulti ha una risoluzione spontanea nella quasi totalità dei casi, solamente una percentuale molto piccola dei soggetti afflitti da epatite C arriva alla guarigione senza terapia farmacologica e senza riportare alcun danno permanente (siamo intorno ad un quindici percento dei pazienti). Quindi su dieci persone circa otto soffriranno di una infezione che si cronicizzerà e che, nella stragrande maggioranza dei casi proseguirà in modo asintomatico per alcuni decenni. Di questi soggetti, un trenta percento circa, dopo uno/tre decenni (dipende se esistono altri elementi di predisposizione), avrà sviluppato una patologia epatica molto grave e, soprattutto, irreversibile: la famigerata cirrosi epatica. Pur potendo restare anch’essa asintomatica negli stadi iniziali, questa patologia rende il paziente predisposto a patologie molto gravi, come le insufficienze epatiche ed i carcinomi al fegato. L’epatite C fa anche aumentare i rischi che qualche cellula del sistema linfatico abbia una trasformazione di tipo neoplastico (linfoma).

Contagio e cause

Il virus dell’epatite C non è, di per se, eccessivamente aggressivo ed infettante, ed è per questo motivo che tra le modalità in cui avviene il contagio, qualcuna sia molto rara.

Per lo più i soggetti infetti sono stati contagiati da una trasfusione avvenuta prima dell’anno in cui fu messo a punto un sistema per la ricerca del virus, uno screening, e cioè il 1992. La malattia è invece abbastanza diffusa nella tossicodipendenza perché uno dei veicoli per il sangue infetto più comuni è l’ago della siringa passato da un soggetto ad un altro.

Il rischio che l’epatite C si trasmetta, invece, al figlio dalla propria madre o durante la gestazione o al momento del parto è scarso (circa il 5% dei casi), può subito un lieve incremento nel caso la partoriente abbia contratto anche il virus HIV e sia particolarmente alta la viremia.

Solo raramente l’epatite C si contrae con i rapporti sessuali, che restano, però, delle diffuse modalità di contagio per il virus HBV e quelli di altre patologie che si possono trasmettere per via sessuale (clamidia, gonorrea, sifilide e AIDS).

Molto rari, ma non impossibili, i casi in cui l’infezione viene trasmessa utilizzando lo strumento non sterile per un tatuaggio, il piercing, le agopunture, ecc.), oppure utilizzando in più persone uno stesso rasoio, uno spazzolino da denti, i tagliaunghie, o anche, per lo più in ambienti lavorativi e domestici, ferendosi accidentalmente con un ago infetto per contatto con il paziente viremico.

L’epatite C non si può contrarla mangiando alimenti contaminati o bevendo liquidi contaminati, che, invece, possono trovare un coinvolgimento nel trasmettere un’altra epatite, la A.

Fattori di rischio

E’ assolutamente importante essere a conoscenza di quelli che possono essere i fattori di rischio per contrarre l’epatite C per due motivi: innanzitutto perché permette di cautelarsi con sistemi efficaci di prevenzione, poi perché induce le persone più a rischio a sottoporsi ad un controllo medico in modo efficace e precoce. Ebbene: ciò permette in non pochi casi di vincere l’infezione ben prima che questa abbia compromesso la salute epatica in modo irrimediabile.

Principali fattori di rischio

Sottoporsi a interventi dentistici, agopunture, body painting o body piercing in studi igienicamente scadenti, gestiti da addetti non qualificati;
Usare aghi per iniezione già utilizzati per la assunzione di stupefacenti, oppure di medicinali o steroidi anabolizzanti;
Subire trasfusioni di sangue o di qualsiasi prodotto ematico antecedentemente al 1992.

Fattori di rischio secondari

Ferirsi o ferire (contatti da sangue a sangue) mentre si ha un rapporto sessuale non protetto e a rischio;
Vivere con soggetti infetti, a maggior ragione in caso di condivisione di pinzette e strumenti da taglio, rasoi e spazzolini;
Nascere da madri portatrici della malattia;
Lavorare a contatto con soggetti infetti (personale ospedaliero e sanitario in genere);
Condividere banconote, cannucce, o altro strumento per sniffare coca o qualsiasi altra droga.

NON si trasmette l’epatite C con

Una puntura di zanzara o di altro insetto;
La piscina;
La tosse, lo starnuto, il bacio o l’abbraccio;
L’utilizzo degli stessi bicchieri o posate;
L’uso condiviso di un gabinetto.

Diagnosi

In caso si tema di essersi infettati con il virus dell’epatite C, sarà sufficiente una normale analisi del sangue, mirata, però, alla ricerca degli specifici anticorpi anti HCV, per, eventualmente, fugare qualsiasi dubbio al riguardo. Se, invece, il sospetto risulti fondato, allora esistono delle indagini sempre su un campione ematico che potranno rivelarci se il processo infettivo sia ancora in atto o meno, quanti virus sono in circolazione ed anche la natura genetica di questi virus (esistono ben sei tipi di HCV, differenziati per caratteristiche genetiche ed anche per sensibilità diverse a specifici medicinali).

L’entità dei danni epatici la si potrà valutare con i dosaggi ematici delle transaminasi (principalmente l’ALT, vale a dire l’alanina aminotransferasi).

Parecchi di queste indagini verranno ripetute ad intervalli di tempo prestabiliti per la valutazione del procedere della patologia e come essa risponde ai trattamenti terapeutici. In taluni casi, al fine di stimare per il meglio la gravità dell’epatite C potrà essere richiesta una biopsia, prelevando una piccolissima sezione di tessuto del fegato da visualizzare poi con l’ausilio di un microscopio.

Le procedure per la biopsia, per le quali è richiesta solo una anestesia parziale, forniranno ai medici una utilissima indicazione sull’origine, sull’entità e sulla cura più efficiente per la risoluzione della patologia.

Il tempo di incubazione del virus dell’epatite C può variare dai quindici ai centocinquanta giorni, ma la media è di circa cinquanta. L’anticorpo anti HCV fa la sua comparsa nel circolo sanguigno dopo qualche settimana dall’evento infettivo.

Prevenzione

Purtroppo non esistono vaccini efficaci contro l’epatite C, per cui la profilassi principalmente si fonda sull’informazione da passare ai pazienti e nel ridurre i fattori di rischio. Colui che è afflitto dall’epatite C dovrebbe, più di ogni altra cosa, tenere accuratamente coperte eventuali ferite, non dovrebbe mai condividere un rasoio, una forbicina, uno spazzolino da denti. Non dovrebbe essere donatore di sperma o di organi, e dovrebbe informare i propri partner sessuali, i propri familiari, e gli operatori ospedalieri o sanitari che potrebbero avere contatti con il suo sangue della propria condizione.

Cure e trattamenti

Le scelte per i trattamenti più idonei vengono prese dopo una accorta valutazione degli esami effettuati. Se questi dovessero indicare bassi livelli di anomalia, sempre proseguendo nel monitoraggio del progredire della patologia, il medico avrebbe anche la possibilità di non intervenire, essendo bassi i danni al fegato e bassi i rischi di svilupparne di gravi; in questi casi, poiché i trattamenti contro l’epatite C possono indurre effetti collaterali non desiderati anche importanti, si correrebbe il rischio di aver causato un danno più che un beneficio. Eventualmente il medico potrebbe avviare il soggetto alla vaccinazione contro le epatiti A e B, in quanto una eventuale associazione di tutte queste epatiti porterebbe un notevole incremento dei ritmi degenerativi del fegato.

Nuovi trattamenti per l’epatite C e loro efficacia

Le terapie contro l’epatite C hanno registrato dei progressi davvero importanti in questi ultimi periodi, a tal punto che il debellare la malattia con i trattamenti aggressivi in soggetti affetti da specifici genotipi si attesta in una percentuale dell’ottanta percento circa, e del sessanta percento relativamente a tutti i soggetti trattati. All’inizio dell’anno 2014 si introdusse un nuovo medicinale, chiamato Sofosbuvir, più efficace ancora in quanto è in grado di guarire il novanta percento dei soggetti affetti dai genotipi 6, 5, 4 e 1 del virus dell’epatite C. Anche la cura con questo medicinale si fonda sulla associazione con peginterferone e ribarivina.

La più tradizionale terapia consiste in una serie di iniezioni di tipo sottocutaneo del medicinale dal nome interferone alfa pegilato (anche chiamato peginterferone), associata ad una doppia assunzione al giorno, per os, di un altro farmaco, la ribavirina. Il periodo e gli schemi della cura possono modificarsi a seconda del genotipo del virus che ha infettato il soggetto. Normalmente si parte dalle ventiquattro settimane con dosaggi alti (contro il genotipo 1) per arrivare anche alle quarantotto settimane (ma a dosaggio inferiore) (contro i genotipi 3 e 2). Se la terapia non dovvesse avere l’effetto sperato si potrà eseguire anche un secondo ciclo al fine di rendere il virus più debole o anche per la sua completa eliminazione.

Effetti non desiderati collaterali della cura

Questa terapia con ribavirina e interferone può produrre effetti non desiderati collaterali. Ricordiamo, fra gli altri:

Comportamento e pensiero suicidario, registrato, però, in una percentuale piccola di pazienti (imputabile alla assunzione contemporanea dei due medicinali);
Anemie, pruriti, congestioni nasali, dermatiti, affaticamenti e modificazione od alterazione del normale sviluppo fetale (imputabili alla ribavirina);
Sintomi gravi simili a quelli dell’influenza, depressione, irritabilità, difficoltà nel concentrarsi, deficit della memoria, irritazioni cutanee, affaticamenti e insonnie (dovuti all’interferone);

Pur essendo mitigabili questi effetti, grazie alla assunzione contemporanea di medicinali antidepressivi ed analgesici, può capitare che essi assumano una gravità tale da indurre il medico ad ordinare la sospensione della cura o, almeno, una notevole riduzione dei dosaggi relativi all’interferone.

Per gli stessi motivi questa cura per l’epatite C, nel modo in cui ve la abbiamo descritta, è controindicata o, al meno, occorre eseguirla ad un dosaggio sensibilmente inferiore e/o per un periodo più breve, nei soggetti affetti da una malattia autoimmune, depressione, anemie, nelle gestanti e negli etilisti.

Ove mai l’epatite C venisse diagnosticata ormai in uno stadio avanzato, quando il fegato presenti importanti lesioni e, ormai anche magari irreversibili che ne possano compromettere le funzioni in modo serio, l’unica alternativa per scongiurare l’exitus del paziente e sottoporlo ad un trapianto di fegato.

Personalizzazione dei trattamenti

Nelle terapie contro l’epatite C, la moderna farmacologia ha iniziato a trattare i pazienti con cure personalizzate, che possono avere benefici maggiori ed effetti collaterali più lievi. A seconda della gravità della malattia, come ad esempio l’evoluzione in cirrosi e altri gravi danni alla salute, i farmaci sono personalizzati e modulati per ogni individuo. Inoltre sono aumentate le disponibilità dei farmaci, anche a carico del servizio sanitario nazionale, rispetto a qualche anno fa.

Dei 300 mila casi diagnosticati in Italia, circa 75 mila hanno già iniziato il trattamento, ma il Ministero della Salute cerca di inglobare anche chi non è stato diagnosticato, ovvero quei 700 mila che non hanno effettuato i test diagnostici. Le nuove infezioni riguardano annualmente 1000 cittadini, da trattare con gli antivirali diretti (Daas).

Gli antivirali diretti sono la nuova frontiera della lotta all’epatite C, con un cocktail di inibitori, l’elbasvir, e il grazoprevir. Questi nuovi farmaci hanno già superato i test su 2.300 pazienti affetti da epatite C cronica, con ottimi risultati. Il virus infatti è stato estirpato nel 95 per cento dei casi, un risultato straordinario che fa sperare in una risoluzione definitiva della malattia.

Approfondimenti e credit

Sleisenger e Fordtran. Malattie gastrointestinali ed epatiche. Fisiopatologia, diagnosi e trattamento. Mark Feldman, Lawrence Friedman, Laurence J. Brandt . Ed. EDRS. 2018
Manuale di Malattie Infettive. Ed. Edra Masson; 2017
Harrison Principi di Medicina interna. Dennis L. Kasper Anthony S. Fauci Dan L. Longo Stephen L. Hauser J. Larry Jameson Joseph Loscalzo; Ed. Ambrosiana; 2016
L’epatite C – HCV
Epatite C – F.I.R.E.