Il coma, in generale, è caratterizzato dalla perdita della sensibilità, della coscienza, della motilità volontaria, mentre rimangono l’attività respiratoria e quella cardiaca. Il paziente si trova quindi in una sorta di sonno profondo.
Il coma è diviso in quattro stadi:
- superficiale: di solito dura pochi giorni e poi il soggetto si risveglia
- secondo e terzo stadio: con tempi di risveglio più lunghi
- coma irreversibile
Il coma irreversibile è uno stato di morte cerebrale nel quale si sono arrestate tutte le funzioni del cervello e del suo tronco, quindi l’attività elettrica è terminata, ma persiste l’attività cardiaca. In sostanza, il coma irreversibile si colloca tra la morte cerebrale vera e propria e il coma profondo.
Il segno di irreversibilità è dato dalle pupille che non reagiscono più alla luce. Un soggetto in coma irreversibile non ha più la padronanza delle sue funzioni vitali, di nessuna.
Il concetto di coma e coma irreversibile non è sempre chiaro infatti talvolta, quando ci sono soggetti in coma irreversibile si viene creando attesa e speranza nei pazienti, che si creano attese non realistiche. In alcuni casi, proprio per questo motivo, viene ostacolata per esempio la consueta donazione degli organi a seguito della morte cerebrale, mettendo in dubbio la reversibilità di questo stato.
Il dato di fatto è che dal coma irreversibile non ci si sveglia, perché non sarebbe irreversibile appunto.
Anche quando si tratta di un coma negli stadi precedenti, quindi reversibile, il risveglio non è cosa da poco e ci vuole tempo. Quando si parla di risveglio non bisogna poi pensare che il soggetto acquisti immediatamente coscienza, ma il percorso può essere più o meno tortuoso e sfumato, portando a una condizione prima di coscienza ridotta, che se va bene cresce progressivamente.
Non è detto che il tempo sistemi comunque tutto, a volte i progressi riportano i soggetti al recupero completo, ma in altri casi si arrestano a stadi intermedi. A volte invece il soggetto può peggiorare e il cervello finisce col morire definitivamente.
La morte prevede la cessazione di tre funzioni: quella cardiocircolatoria, che determina la morte clinica, quella respiratoria, che è la morte reale, e la morte nervosa, quindi la morte legale.
Differenza tra coma profondo e morte cerebrale
Il decesso di un soggetto sopraggiunge dal momento che la lesione cerebrale è tanto grave che il cervello muore. Tale condizione legale e clinica viene quindi definita morte cerebrale. Essa corrisponde alla morte del malato a tutti gli effetti.
La morte cerebrale di una persona è una situazione quindi irreversibile e artificiale, poiché lo stesso ha bisogno di un respiratore meccanico. Al di fuori della terapia intensiva egli non sopravviverebbe che per pochi minuti. La diagnosi che stabilisce la morte cerebrale è facile e non ha bisogno dell’utilizzo di strumenti sofisticati.
La legge tuttavia prevede che vi sia l’osservazione attenta del soggetto per diverse ore effettuata da specialisti. Questi si avvalgono di tutti i dati clinici e degli strumenti per verificare anche il più minimo cambiamento. Il coma profondo è invece un’altra condizione, questo può evolvere in morte cerebrale, ma in molti casi può anche ritornare a portare il paziente in uno stato che lo può riportare alla guarigione.
Lo stato vegetativo consiste nella perdita delle funzioni cerebrali e quindi della coscienza, ma si accompagna ad un’accettabile autonomia del soggetto, che respira da solo e che persiste ad avere le funzioni automatiche.
Cause
Le cause più frequenti del coma irreversibile sono da attribuire all’arresto cardiocircolatorio prolungato, indipendentemente dall’origine che l’ha determinato. L’arresto cardiocircolatorio provoca nel soggetto un mancato apporto di ossigeno nei tessuti, intossicazione dell’organismo, shock emorragico, infarto.
A causare questo stato possono essere stati per esempio traumi cranici, ictus gravi, coma infettivo, vascolare, tumorale, coma epilettico, metabolico o un’alterazione forte della termoregolazione. Il coma traumatico è comunque di norma quello più diffuso ed è determinato da una commozione cerebrale.
Quello infettivo può essere legato invece ad altre malattie, come la meningite o un ascesso cerebrale. Il coma vascolare invece potrebbe essere preceduto da emorragia cerebrale, sub aracnoidea o da ictus. Il coma tumorale può verificarsi in presenza di un tumore al cervello.
Il coma epilettico a seguito di un attacco epilettico. Invece il coma dato da un’alterazione della termoregolazione può essere il risultato di ipotermia o da colpo di calore. Il coma metabolico è causato da ipossia, ischemia cardiaca o cerebrale e ipoglicemia. Il coma tossico è invece dovuto all’ingestione di medicinali oppure di sostanze che hanno un effetto sedativo forte.
Diagnosi
La diagnosi del coma irreversibile è basata sulla valutazione di alcuni specifici segni clinici: le cornee non hanno riflesso, la respirazione spontanea è assente, il soggetto non reagisce agli stimoli, come a un pizzicotto.
Il medico si assicura che il malato non sia in ipotermia, ovvero che la temperatura corporea non sia bassa, al di sotto del normale valore di 37°C, o che egli non sia vittima di un’intossicazione da sostanze che vanno a deprimere il sistema nervoso. L’arresto definitivo dell’attività del cervello è testimoniato dall’elettroencefalogramma.
Due risultati a zero, quindi con elettroencefalogramma piatto, a diverse ore di distanza uno dall’altro determinano l’arresto dell’attività cerebrale definitivo. A questo punto il coma è irreversibile, a differenza dello stato vegetativo.
L’arresto cardiaco definitivo invece avviene dopo qualche ora o anche dopo alcuni giorni. Se per il soggetto è previsto l’espianto degli organi, le apparecchiature vengono mantenute in funzione, al fine di conservare la vitalità degli organi che dovranno essere espiantati e trapiantati.
Approfondimenti e credit
- Sistema Nervoso – Neurologia – Neurochirurgia – Neuroradiologia. P. Barone, A. Brunetti, P. Cappabianca, A. Filla, M. Gangemi, E. Maiuri, L. Santoro; Ed. Idelson-Gnocchi; 2012
- Neurologia Clinica: Diagnosi e terapia. Giuseppe Di Iorio, Vincenzo Bonavita; Ed. Edizioni Medico-Scientifiche
